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膀胱がん
1.膀胱と膀胱がん

膀胱は下腹部(骨盤内)に位置する臓器です。膀胱の機能は、尿を溜めることと、尿を排出する役割があります。腎臓で作られた尿が腎盂尿管を通って膀胱に溜められます。尿がある一定以上に溜まると尿意(尿をしたい感覚)を生じ、膀胱の筋肉が収縮することにより排尿します。
 膀胱の内側は尿路上皮(移行上皮)という上皮細胞で覆われており、この尿路上皮から発生した悪性細胞を膀胱がん(尿路上皮がん)といいます。組織学的には膀胱の悪性腫瘍の約90%をこの尿路上皮がんが占めます。

2.頻度

人口10万人あたり毎年約17人発生し、欧米に比べそれ程多いがんではありませんが、年々若干増加傾向にあります。女性よりも男性に多く、約3倍と言われています。多くは40才以上に発生しますが、若年者にも見られることがあります。

3.原因

移行上皮の遺伝子の変化によりがん化すると考えられていますが、はっきりした原因は分かっていません。危険因子として、喫煙者は非喫煙者に比べ約4倍の割合で膀胱がんになりやすいと言われています。また、ある種の化学薬品や染料を扱う職業の方も膀胱がん発症率が高いことが知られています。

4.症状

1)無症候性肉眼的血尿

膀胱がんの初発症状として一番多く見られる症状です。膀胱炎と異なり、痛みが伴わないことが特徴です。血尿が数回経過すると、自然に消失してしまうこともあります。血尿の原因は膀胱がんだけではありませんが、特に痛みが伴わない時は、かえって注意が必要です。

2)排尿痛

膀胱がんの症状として、排尿時の痛みや下腹部の違和感で発症する場合があります。この症状は膀胱炎と似ていますが、抗生剤を服用してもなかなか症状が軽快しなかったり、頻回に再発する場合は注意が必要です。

3)背部痛

初発症状になることは少ないですが、膀胱がんが拡がり尿管口(尿管と膀胱の吻合部)を塞ぐことで、腎臓で作られた尿が膀胱に流れてこなくなり、尿管、腎盂が拡張して内圧が上昇することがあります。これを水腎症と言いますが、この状態になると背部に張り、痛みや違和感を訴えるようになります。慢性となると、腎機能の低下、腎不全という状態になります。

5.診断

膀胱がんは膀胱内に尿道から内視鏡(ファイバースコープ)を挿入することにより診断できます。
また、隆起性病変があれば超音波検査でも診断できます。
尿の中に剥離した細胞を検査する尿細胞診も有用な検査です。しかし、がんの悪性度が低い乳頭状のがんでは尿細胞診が陽性となる可能性が低い傾向があります。他、原発巣の深達度やリンパ節転移の有無の診断は、CT、MRIは有用な検査となります。
しかし、がんの確定診断には、腰椎麻酔下に膀胱粘膜の生検(TUR-Bt)が必要です。
その組織を病理診断し膀胱がんが確定します。

膀胱がんはがんの形と性質から大きく以下の3つに分類されます。

1)表在性膀胱がん

カリフラワー状の形態で、がんの病巣が、膀胱粘膜にとどまっているものです。多発しても膀胱に浸潤(がんが根をはる)や多臓器への転移はあまり認められません。しかし、膀胱内に局所再発することが多いのが特徴であり、手術後も定期的なフォローが必要です。
2)浸潤性がん

カリフラワー状からコブ状に盛り上がった形態で発育し、膀胱の壁へ深く浸潤し、進行すると転移しやすい特徴があります。
3)上皮内がん膀

膀胱の表面をはうように発育するタイプで隆起した病変は生じませんが、がん細胞の悪性度は高いがんです。放置すると2年以内に浸潤がんとなり、転移することがあります。

表在性がんが浸潤や転移することは少ないため、全身の転移の検査はあまり必要ありませんが、浸潤性がんの場合、超音波検査、胸部レントゲン写真、CTスキャン、MRIおよび骨シンチ(骨への転移の検索)が必要となります。
 また、膀胱がんにおいては、同じ移行上皮で覆われている尿管、腎盂にも同様のがんが見つかることがありますので、腎盂・尿管の病変の有無をチェックする排泄性腎盂造影検査を行う必要があります。これは、造影剤を静脈内に注入し、腎臓から排出された造影剤の流れを見る検査です。

6.病期

膀胱がんは、1.局所でどれくらい進展しているか、2.リンパ節に転移がないか、3.他の臓器に転移がないかの3つに分けて病期を分類します。ここでは、国際的に用いられているTNM分類を簡単に解説します。

1)局所でどれくらい進展しているか(T分類)

Tis:上皮内がん
Ta:浸潤無し
T1:がんが粘膜下結合組織までの浸潤。
T2:がんが筋層まで浸潤している。
T2a:筋層の半ばまでの浸潤
T2b:筋層の半ばを超えるもの
T3:がんが膀胱周囲脂肪組織への浸潤。
T3a:顕微鏡的浸潤
T3b:肉眼的浸潤(壁外に腫瘤がある)
T4:がんが前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁などの近接臓器にまで浸潤している。

2)リンパ節に転移がないか(N分類)


N0:リンパ節に転移はない。
N1:骨盤内に2cm以下の所属リンパ節転移が1個ある。
N2:骨盤内に2cm以上5cm以下の所属リンパ節転移が1個あるか、
5cm以下の所属リンパ節転移が複数個ある。
N3:骨盤内に5cmを超える所属リンパ節転移がある。

3)他の臓器に転移がないか(M分類)

M0:他臓器に転移がない。
M1:他臓器に転移がある。

これらの組み合わせによって、膀胱がんの病期分類がされます。

7.治療

1)表在性膀胱がん

原則として経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)にて治療します。多発性、繰り返す再発の時には、BCGまたは抗がん剤の膀胱内注入療法を併用します。

@経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)
表在性の膀胱がんではこの術式が適応となります。腰椎麻酔下に、膀胱内に特殊な膀胱鏡を入れて、内視鏡で確認しながら、電気メスでがん組織を切除する方法です。比較的侵襲の少ない手術ですが、膀胱穿孔、術後の出血、感染症の併発などの合併が稀に認められます。
ABCGまたは抗がん剤の膀胱内注入療法

 基本的に週に1度BCGまたは抗がん剤を生理食塩水や蒸留水に溶解してカテーテルを用いて膀胱内に注入します。注入後は約1〜2時間排尿を我慢して、膀胱内腔に薬が行き渡るようにします。副作用としては、BCG注入の際は、長期に持続する高度の膀胱炎症状、全身結核への移行、アレルギーなどがあり厳重な管理のもと行う必要があります。
抗がん剤の膀胱内注入は、経静脈投与などに比べ副作用は軽度ですが、薬剤性の膀胱炎、アレルギー症状などの副作用があります。

2)浸潤性がん

がんの浸潤度が高く、TUR-BTでは切除が不十分となる時は、膀胱全摘除術や放射線療法と各種抗がん剤の投与(転移がある場合も含む)が行われます。

@膀胱全摘除術

骨盤内のリンパ節の摘除と膀胱の摘除を行い、男性では前立腺、精嚢を、女性では子宮を摘出するのが一般的な術式です。近年では腹腔鏡下に行われる施設も増えてきています。男性では術後に勃起不全になる可能性が高いのですが、術式によってはそれを防ぐ方法が試み始められています。ただし、前立腺、精嚢を取ってしまうため、射精はできなくなります。膀胱を摘出した後は尿を溜めておくことが不可能となるため、何らかの尿路の変更が必要となります。これを尿路変更術と言いますが、大きく分けて3つの方法があります。

回腸導管造設術
 小腸の一部を遊離させ、片側に尿路を吻合し、反対側を右下腹部の皮膚に出す方法です。合併症が少ないことが特徴で、一般的に広く行われています。皮膚に吻合した、突出した腸管をストーマと呼びますが、たえず尿がストーマから流出するため、常時袋をつけなくてはならない煩わしさがあります。
自排尿型膀胱造設術(新膀胱造設術)
 腸を使って尿を溜める袋を作り、その出口を直接尿道につなぐ方法です。これは回腸導管造設術とは異なり、ストーマがなく、今までと同じように自分で排尿できることが特徴です。生活の質を考えると優れた手術でありますが、尿道を残すため、尿道にがんが再発する危険性が高い場合は適応になりません。また、排尿困難や尿失禁の問題を伴います。
尿管皮膚瘻造設術
 古くより行われている術式で、残った尿管を直接腹部の皮膚につなぐ方法です。手術的には簡便な方法ですが、ほとんどの場合カテーテルを留置し、定期的に交換しなければなりません。また、長期経過により腎機能障害や尿路結石の合併が起こりやすい傾向があるようです。
これらの術式のうち、どの方法を選択するかは、がんの状態、本人の体力や希望によって、十分に検討する必要があります。

A膀胱温存療法

浸潤がんの患者さんで膀胱全摘除術を望まれない場合や、体力的に手術に耐えられないような場合、放射線照射と膀胱を栄養している動脈に抗がん剤を注入する治療(動脈注入療法)を併用することで膀胱を温存できないか?と開発された治療法です。長期的には転移や膀胱内再発、放射線の副作用で膀胱委縮、直腸出血、皮膚のただれなどが生じることがあります。患者さん本人と十分話し合った上で治療を行う必要があります。

B補助療法(転移がある場合も含む)

a.抗がん剤による化学療法

転移のある進行した膀胱がんは化学療法の対象となります。使用する抗がん剤は数種類を用い、MVAC療法という4種類の抗がん剤(メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシンあるいはその誘導体、シスプラチン)を組み合わせて行う治療法がよく行われています。さらに、最近になりGC療法(ゲムシタビン+シスプラチン)がより毒性の低い治療法として開発され、尿路上皮がんの化学療法としてはGC療法に移行しつつあります。しかし、いずれの治療においても治療中の副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、貧血、口内炎などがおきます。また、転移がない浸潤性膀胱がんでも術後の再発や遠隔転移の予防のため、術前または術後に化学療法を追加することがあります。

b.放射線治療

放射線にはがん細胞を死滅する効果があるため、がんを治すため、またはがんによ  り生じる症状をコントロールするために使われます。適応となるものは、前述した膀胱を温存する場合の他、膀胱全摘除術後に局所再発が疑われる場合や、転移により痛みが生じている時の緩和目的で行います。副作用は、病巣周囲の正常細胞などにも放射線の影響が及ぶため、腹部の照射では下痢や腹痛などの腹部症状、骨の照射では骨の易骨折性などの副作用が認められます。

3)上皮内がん

BCG膀胱内注入療法が、標準治療になります。

8.治療後の通院について

膀胱がんは膀胱がある限り、膀胱内に何度も再発する可能性があります。経尿道的膀胱腫瘍切除術後は、定期的に外来に通院し、検査を受けて下さい。膀胱を摘出した場合には、転移や局所再発が出現しないかを定期的に検査を受けることに加えて、回腸導管や腸管で作られた新膀胱がきちんと機能しているか、腎機能の状態や形態の変化などのチェックも必要です。

9.予後

表在性の膀胱がんは致命的になることは稀ですが、このがんは膀胱内に多発し、何度も再発するのが特徴です。そのため、定期的に検査を行い、観察していかなければなりません。また、再発を繰り返すうちに約5%が浸潤性がんへと性質が変化することがありますので注意が必要です。
浸潤性膀胱がんで手術を受けた場合の5年生存率は、大体T1で80%、T2で60%、T3で40%、T4で25%程度です。
化学療法をはじめとする様々な治療法も進歩してきており、今後、予後の改善も期待されます。
なお、これらの数値は、平均的な統計学的数値で、あくまで参考となるものですから、個々の患者さんにあてはまるものではありません。

引用:目で見る膀胱の病気 監修:九州大学大学院 医学研究院 泌尿器科分野
内藤誠二教授
新泌尿器科科学、改訂4版:九州大学教授 内藤誠二 編
 
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